"医改是个老问题"，这句话作为开头略显老气，其实是后自后觉，近日闹得沸沸扬扬的大夫、红包和院长，平日里我旁观的讨论和骂战，又或是今年照顾家人，在医院里目睹的人间世…… 我并不是一个悲观的人，但还是惊讶于周其仁老师这些作于 2007 年的时评文章，与今日之种种的雷同。只需稍加改动，几个日期、几个数据，私以为就能直接更新在今日头条的网页了。如果只能用一句话来总结这本书的内容，我想福楼拜的那句 "对历史的无知导致我们诽谤自己的时代" 真是再合适不过…… 那么我们无知在哪？又诽谤了何事呢？答曰：对历史上公医制的无知和臆想，让我们诽谤了来之不易的自由与市场。所谓 "公" 自然是相对于 "私" 而言的，有一个基本事实是：人类历史上的大部分时间里，医疗都是由私人主导的。我们上下五千年的历史，医生也一直是自由度颇高的职业，但这并不包括发生医疗事故时豁免法律的自由，而主要是指行医的资格。"这向来是民间的事务，靠习俗、自发的规矩和道德来调节"。"想必会有读者说，正是由于历史的局限性，缺乏系统的管理导致私医横行，才让老百姓们得不到足够的医疗救治。湖南湘雅医院第一、二代院长颜福庆和王子玕正是这样的有识之士，这两位中国现代医学的灵魂人物，就大声疾呼" 公医制才是唯一合理的解决办法 "。这样的思想显然来自于二人的留学背景，后文会介绍西方公医制的真实情况。还是先说回国内吧，一直到 20 世纪 50 年代的全社会公私合营运动，才让公医制成为了现实，私医不仅被禁止，甚至收留学徒都会被当做资本家处理。那结果是什么呢？不消说别的，就看主席的态度好了，老人家大发雷霆，直言卫生部俨然只是城市老爷们的卫生部，而占据人口大多数的农民依然是缺医少药。问题出在哪呢？答案放在今天依然管用。无非是医护人员的短缺，供给无法满足需求罢了。而供给的增加就有两条路径，一是通过高校培养新的精英医生，二是利用乡村在地资源，降低医疗准入门槛，也就是启用所谓的" 赤脚医生 "。如果采用第一种方法，哪怕真的从医学院培养出了一批高知医生，把他们赶到人均密度如此低的农村去，也显然会造成资源的浪费和错配。只有赤脚医生，才是农村能供养得起的医疗服务。但赤医赖以存在的土壤是人民公社，他们领的并不是钱，而是和其他社员一样的工分。所以有学者说随着包产到户和公社的解体，赤医也逐渐消失在历史中。但细究起来，组织是会解体，可人们的医疗需求并不会，所以赤医也只不过随着时代的浪潮，成为了存在于乡土中国各个角落里的" 乡医 "，跟着改变的还有收入方式变成了现金罢了。换句话说，历史兜兜转转，这是又回到了大搞运动之前的状态。所以归根到底，服务准入和相对价格才是缓解医疗问题的关键所在。值得一提的还有中医，别看今天中医在宣传口径和国人心里的地位很高，但政策对于中医曾颇为消极，甚至到了要剔除的地步，这与今天一百八十度的改变真是相映成趣。只是在今天，中医的一大变化在于各种中层药的应用。我的态度很简单，我不懂中医，也不反对中医本身，但我反对的是自上而下对于中医的干预。过去和今天中医的两种境遇，在我认为不过是干预后的两种极端，前者加剧了民间缺医少药的情况，后者则导致了医药的泛滥… 行文至此，想必有读者会说，赤医也好乡医也罢，孔子有言" 己所不欲勿施于人 "，请问你愿意让他们为你看病吗？医疗乃事关生死，竟然妄言降低准入门槛？呵呵，孔老夫子一定会鄙薄只活在美好想象里的人，而转头支持基于小尺度合意的乡土社会。请你们睁眼看看这人间吧，以书中所举河北定县为例，472 个村子里有 220 个村子别说乡医了，连跳大神的、画符的巫术都没有，每 1000 个人里就有 300 个临死前，连来自民间巫术的宽慰都不曾有过。可是连现代医学中都广为流传的一句话：什么是医生？偶尔是治愈，常常是帮助，总是去安慰。所以，你可以在享受现代医疗时，不妨悲天悯人一番，但请不要把通行于城市中产阶级的价值观，强行的加在所有人身上。80 年代那会搞计划经济，只要你有城市户口，甚至可以凭着处方去医院里领袜子和木头茶几，所以今天看到有些老人家时不时就缅怀那样的时代，倒也能理解。只可惜不是谁都这么幸运，在坚硬的现实面前，在阴阳两隔的转瞬之间，我们必须面对的就是资源的有限。" 生命无价 "作为一种想象时固然美好，但一个资源有限的社会为了这一想象，而倾其所有去强行改造时。带给人类的悲剧，是真实发生在历史中的。相反，承认生命有价，只有这样的态度才能救更多的人，我不知道承认这一点，需要多少面对现实的勇气？今天主张公医制和免费医疗的人里，还喜欢拿英国举例，这同样是对历史的无知和对现实的忽视。事实是，所谓免费医疗实则来自于税收，所以更准确说这是公费医疗。其次，这样的医疗常常意味着漫长的等待，这也是为何在公医制的英国，私人医疗仍然遍地开花。同样一位医生，他既是公费系统，也可以在私医任职，你可以选择前者等待 20 天甚至有 20 年的，也可以花钱明天就预约上… 以上这番说辞，也常常挂在一些专家嘴边。但很抱歉，我耻于和你们同道。因为这之中重要的区别的在于，私人医疗在英国不会被打压，同时权力很大的公医制下，责任也很大。而我最不能接受的，就是那些诽谤自由与市场的专家…… 是啊，专家们乐此不疲的强调着医改几年下来，市场化不但没有成效，反而加重了老百姓看病难看病贵的问题。周其仁却直接问了一句" 我们真的有市场化么？"想想也是怪哉，一个医院院长不仅资金过亿，还能拥有 100 套房产，随便找个路人问也都知道医院是个要人花大钱的地方。那么在群众对于医疗需求与日俱增的前提下，倘若真的有所谓的市场化，利润如此丰厚的医疗产业，为什么还会造成供给的严重不足呢？一些专家学者倒背如流的" 市场是非理性的，它总是会造成投资过热 "，以此来批评自由放任的资本主义，可为什么这种" 糟糕 "的局面没能出现在医院呢？我没看到投资过热，倒也没看到路有冻死骨，但老百姓的失望想必是如人饮水冷暖自知的。1978—2005 年间，卫生总费用和个人卫生开支分别翻了近 80 和 100 倍，但医院、诊所、医生和护士却只增长了 1～2 倍。所以，把医疗改革的失败归咎于市场化前，真的得问一句，这是哪门子的市场化呢？同样吊诡的，医学专业的毕业生人数增长如此之快，现行医疗系统里的医护人员还是如此紧张，而同时大部分工作人员薪资水平却又很低。这是任何一个市场化的行业里都解释不了的怪像，但我们说人都是有主观能动性的，正如纪律再严明，初心再美好，依然挡不住洪水般的贪腐。而民众们也自发的用塞红包的方式，变相的补贴了低工资的医护人员。但有必要说明的是，公务员收贿和医生收红包是完全不同的两件事，前者是权力染指市场，后者是市场纠正权力。只有在公务员实际工资比人大规定的要低时，这两者才具有可比性。换句话说，今天以药养医、回扣泛滥的局面是一系列价格管制的结果。拿这两个例子放在一起比较，不过是要说明，任何看似百密周全的统一决策，无论它如何的伟大正确，都会有它疏漏的一面。具体说来，就是所谓的市场化，其本质还是政府主导。从医院的院长等人事安排，到新设的医疗机构，再到合法行医的资格，都需要经由行政部门的审批。" 其中，公立医院扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说，即使技术上合格，没有编制也不行。"更遑论成百上千种的医疗服务和药品价格管制，而所谓的市场化，不过是政府拨款的减少，只给政策不给钱，既然如此，医院为了维持正常运转，自然得变着法子搞钱。比如，在行医资格和准入门槛高树壁垒的同时，对医疗设备和仪器的开放程度，却又自由得离谱。近日新闻里一台仪器的引进，医院甚至可以吃掉近一倍的差价。于是" 老技术和老药品超低价、新技术和新药品超高价，居然同时并存于我们这个医疗价格管制的体系之中 "。之所以老药可以低价，而新药又如此泛滥。是因为我国价格管制，需要参考一个过去的" 基数 "，再比对一个指数的变动，还要考虑到物价的总水平控制（真是任务之巨用心良苦）于是乎新药和新设备就可以免于这些参考的束缚，其中可操作的利润空间就大，自然蓬勃发展。准入门槛太高，医护资源紧缺，挂号费、诊疗费价格锁死的诸多现实下，以至于" 开刀的不如剃头的 "，我们怪罪红包回扣、呼吁新一轮的重拳出击，结果如何呢？不需要等待答案，历史已经重复了无数遍… 可历史给我们的唯一教训，就是我们没有从历史中汲取任何教训。20 年前宿迁医改，李玲作为专家代表前去考察，回来洋洋洒洒的写了一篇报告，彻底否定了这场真正有市场化样子的改革。而作为同事的周其仁，也毫不留情的批驳和推翻了她的报告。" 判决下得如此斩钉截铁，不免令人欣赏。可是查问根据，还是空空如也、写经济散文也不敢这样下笔，何况叫调研报告？"（周老师的意见很精彩，尤其是对李玲念兹在兹的信息不对称的反驳，字数限制就不详谈了，强烈推荐亲自阅读。）20 年后，李玲再次谈到宿迁医改，依然坚持己见，还说如今宿迁又走了回头路，公办医院再次重建。但我依然认为李玲教授对于宿迁的判断有失公允，比如宿迁农民在本县的住院率高达 93%，高于全国大部分地区的 70%—80%。其次，宿迁建公立医院的其中一个原因是为了领财政拨款，而颇具讽刺意味的是，项目负责人葛志建，主导新公立医院建成后就落马了。不知道极力强调政府主导的人，对此又怎么看呢？时至今日，李玲教授作为政府主导医疗改革的领军人物，依然在一线发光发热。老百姓们看到莆田系，就如临大敌禁不住口诛笔伐。而周其仁老师却好像逐渐消失在了公共视野，我对任何声称掌握了众妙法门绝对真理的人都抱以怀疑，也正因如此，相比于统一的自上而下的一刀切方案，我倾向于认可周老师的看法，放松管制，落实法治，让市场去真正的发挥其调节的作用。行文至此，又想起那两位医学泰斗颜福庆和王子玕。医者仁心、心系苍生，但术业有专攻，懂医术也许并不懂社会和经济，就像经济学专家周其仁老师，也许并不懂政治学，也许周老师懂，只是不甘心罢了…… 北京开始入秋了，突然有了一丝 “骊山语罢清宵半，何事秋风悲画扇” 的微凉。