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    好的判断来自经验,而经验来自坏的判断

    黑匣子是航空飞机中的一种一种记录设备,可以准确地记录飞机上所有电子系统的指令和驾驶舱内的任何声音,如果飞机不幸发生了事故,那就可以通过找到黑匣子里的数据,准确分析出事故原因。航空公司一般不会隐瞒,而是会将它公布于众,帮助航空业的其他从业人员反思和学习。这种从错误中学习的方法在航空业应用了几十年,帮助航空业成为了世界上安全系数最高的行业之一。而黑匣子思维指的是运用 “黑匣子” 来积累数据,从失败中汲取经验的思维方式。本书作者萨依德的目的就是希望通过大量案例的分析,帮助并呼吁人们建立对错误、失误、失败的正确认知,告诉我们应该怎样科学理性地看待失败,怎样正确地从失败中学习和改进。书中列举了多个行业的经典案例,这些案例我们其实并不陌生。像飞机中机长、副机长、工程师之间因为严格等级关系而导致的机毁人亡的事故这个案例,在格拉德威尔和其他很多作者的书中都列举过,分析过,每次看都会有新的思考和收获。而萨依德在本书中对这些案例的共通处进行了汇总和分析,他发现,很多时候我们不能从错误中吸取教训,甚至意识不到错误,是有相似原因的。第一个原因就是认知失调。认知失调理论由心理学家费斯廷格提出,意思就是当一个人的行为和过去一贯的自我认知产生分歧时,为了维护自己的形象、消除不舒适不愉快的感觉,就会选择通过寻找借口、忽略证据等方式去替自己辩解,从而缓解心理压力。这就导致了很多专业人士,哪怕是做错了,也会激烈地否定错误和失败,因为他们把错误投射到自己身上,和自尊、能力联系在一起。这就引出了第二个原因,人们会把犯错视为无能。人在面对失败时,非常害怕自己被贴上无能的标签,尤其是专业人士,更怕被贴上学艺不精、误人子弟的标签,这既是一个自我认知问题,更是一个社会压力问题。很多时候普通人不理解概率和意外,总是强调努力和付出,认为人定胜天,这是一个很底层很隐蔽也很难改变的思维定势。外界巨大的期望压力,加上对自己不切实际的高标准要求,就让专业工作者非常害怕面对失败,因此他们总是采取回避的态度。要解决这个问题,就要像航空业学习。航空系统是一个非常高精尖的组织,因为责任重大,所以对相关问题的研究也非常认真用心。航空系统的人总体上对任何错误都是抱着开诚布公的态度,还有非常强势的专门组织负责对空难进行调查。这种从错误中学习的方法已经被航空业运用了很多年,取得的成绩是有目共睹的。如果这种开放的态度、严谨的组织能够推广到其他行业,相信很多重大事故就不会因为人的思维问题而发生了。从《黑匣子思维》一书中我们可以看到人类认知的缺陷在现代社会中会导致多严重的后果,有个人的,有组织的,这是一个真实的问题,是我们不得不面对的问题。解决这类问题的方法有两种,一是提高个人的水准,不断学习,不断反思。另一个就是用科学的方法改造系统,通过客观的机制来做到事前预防,事中控制,事后反思。人类进步历程中最难克服的困难之一就是,从错误中学习,从失败中吸取教训。但是从失败中学习却是推动人类进步的底层动力,不管是人类社会还是自然界,排除错误的选项,用累进的机制促进演化才是快速进步的方式。检讨错误、反省自己,这是理性给予人类的最好礼物,所以作为人,我们应该珍惜每一次错误,不断修正自己的行为。正如布鲁克斯所说:“好的判断来自经验,而经验来自坏的判断。”

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      如何避免重复犯错,真正做到“吃一堑长一智”?

      1. 朋友送你去机场时,总不忘对你说一句 “一路平安”。但你知道吗?从机场开车回家的朋友,其实比乘飞机的你,发生意外的概率更高。统计显示:在所有的交通工具中,飞机的事故率最低。按 2000 年的数据计算,每百万次飞行发生死亡的空难的次数,只有 0.85 次。目前,中国各大航空公司飞机失事的概率,平均只有 20 万分之一。


      2. 航空业之所以把失事率控制得这么低,就是因为飞机一旦失事,损失往往无法弥补。所以,航空业决不允许犯错,更不允许在同一个问题上重复犯错。
      3. 对于这个问题,航空业的做法是 —— 黑匣子思维。黑匣子你肯定不陌生,就是飞机上用来记录飞行数据和驾驶舱语音的设备。这个看似不起眼的小东西,让航空业能够将事故率一降再降。
      4. 同样是对待错误,“黑匣子思维” 和一般人思维的根本区别在于:一般人认为错误是不好的,出于本能会为错误找各种借口;但这套方法,会把错误看成进步的契机。犯错的人要改正,没犯错的人也要自省,从而杜绝重复犯错,使整个组织,甚至整个行业都能从中获益。要想做到 “吃一堑长一智”,关键是看你怎么对待错误。
      5. 很多看似奇怪的安全标准,其实都是从以往的错误中吸取的教训。比如,救生衣必须出舱再充气:埃塞俄比亚航空 961 号坠海后,很多乘客因为在机舱内把救生衣充气而无法逃出;锂电池必须随身携带,不可放入托运行李:UPS 航空 6 号班机,曾因锂电池导致货舱失火坠毁;所有的飞机都安装密码驾驶舱门:911 事件中,恐怖分子劫持了驾驶员…… 正是这一次次错误复盘,为整个航空行业奠定了安全标准,降低了事故率。
      6. 理解了 “黑匣子思维”,那在面对错误时,我们具体要怎么做呢?
      第一步,客观记录。空难发生后,找到黑匣子,导出飞行数据和录音,是处理事故的第一步。对于我们来说,这一步可以理解为 —— 场景还原。在生活和工作中,出现错误后,尝试回忆当时的情景,并搜集与错误有关的资料,比如曾经发送过的邮件、签署过的文件,询问相关经手人员等,获得第一手的资料。
      7. 第二步,审视原因。航空业有专门负责调查空难的组织,汇总一切数据和证词后,寻找失事原因。现实生活中,犯错的当事人很容易受到自尊心的影响,不愿意承认错误,给自己找各种借口。一旦这样,也就错失了从错误中吸取教训的机会。这时候,可以参考航空公司的做法 —— 引入中立的第三方,让他帮忙分析错误发生的原因。
      8. 第三步,承认错误,公开原因。每一次空难调查后,都会召开新闻发布会,向全行业及媒体界说明事故原因、责任人,以及建议的补救措施。于是,整个行业都能从这次错误中受益。学会从他人的失败中汲取教训,是一项非常重要的能力。从这个角度来说,聆听他人失败后的复盘,就是个不错的选择。伦敦有一所中学就是这么做的,定期召开 “失败周” 活动,请家长、老师、各个领域的名人分享自己的失败经历,帮助学生们学会如何面对。结果显示,很多孩子都转变了对错误的看法,更坦然地接受不完美。
      9. 第四步,改进并积累经验。每一次空难发布会后,所有航空公司都会被要求检查是否有同样的安全隐患,还会更新安全标准,在整个行业实施。这就避免了重复犯错,真的做到了 “吃一堑长一智”。在我们的工作中,即使无法在整个行业内做到这一点,但可以从本部门和本公司开始 —— 相互分享经验,或者设立透明的公开机制,遇到重大错误及时公开给全体成员。
      10. 除了亡羊补牢,航空业还会未雨绸缪 —— 以失败为前提,做错误预演:飞行员会有模拟机训练,设定一个极端环境,甚至是模拟事故,锻炼自己处理危机的水平。工作中你也能这么做,比如想验证某个项目的可行性,可以假设它已经失败,然后反推哪个环节可能出错,让被掩盖的问题浮出水面。
      11. 让我们做个总结:“吃一堑长一智” 这句话可能有人觉得是一句鸡汤、不管用,但其实它本身没有错,有人觉得不管用其实是因为没有正确对待错误。如果不做总结和复盘,我们只会在同一个地方反复跌倒;只有正视错误,用制度帮忙改进和规避,失败才会真正地成为成功之母。

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        如果你避免了犯错,那么你也避免了成功。

        认错是一件很难的事情。到底有多难呢,给大家讲一个《黑匣子思维》里的故事。1954 年,美国有一个邪教组织的头目在报纸上声称接触过外星人,外星人告诉她世界将会在 12 月 21 日毁灭。她把这个消息扩散给了朋友,于是受其蛊惑很多人抛家弃子去追随她,因为她公开宣称真正的信徒会在末日被拯救,宇宙飞船会来把他们接走。美国社会心理学家费斯汀格得知这一消息后,就设法赢得信任,匿名打入了这个组织。他特想知道一旦预言失败,这些人会作何反应。按照常理讲,世界末日肯定不会到来,这些人被打脸应该会承认自己的错误。然而真相让人大跌眼镜。“末日” 那天,宇宙飞船并没有来,信徒们一开始很期待外星人的降临,接着因为没看到飞船,渐渐变得闷闷不乐。但令人吃惊的是,到最后,那些成员非但没有觉得自己受骗,而是更加信仰邪教头目了,一些核心成员还去招募更多信徒。费斯汀格发现这些人对预言的失败做出了新的解释:“外星的神明对我们的信仰感到很满意,于是决定再给地球一次机会。”“我们拯救了世界!”  “黑匣子思维” 是一种记录和审视失败并从中吸取经验的积极态度。无论是开发新产品、提高运动技能还是做出正确决策,黑匣子思想者们从不惧怕面对失败,反而视失败为学习的最佳途径。他们不会否认过失、推诿责任和想方设法脱身,而会把失败作为样本深入研究,这也是他们获取成功的策略的一部分。 “从失败中学习” 也许已经成为老生常谈,本书却揭示了这一已知最有效的学习方法背后令人惊叹的事实,也介绍了世界上一些创新力最强的组织采用的总结失败经验的技巧。缺乏从失败中学习的态度、勇气和能力,会对个体或行业带来严重危害,这些反面例子在生活中并不罕见。千方百计避免犯错并不是我们的目标,相反,从个人生活到组织运转,再到社会文化,无论在哪个层面上,我们都需要学习如何聪明而有意义地犯错,将每一次失败作为测试我们成绩的机会。

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          如何正确面对错误,失败

          即需要正确面对,真诚面对,就事论事,收获进步的机会,又需要环境的包容,过于责备反而压制问题,应视问题为财富,并采取一些快速暴露问题,及时迭代来加速进化。作为航空人,作者思考由航空而来,感触很深,继续直面问题,做好做实工作。

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            黑匣子,相当于错题集。

            📚管中窥豹读书计划(第 272 本)📚 📚《黑匣子思维》📚📕 事实证明,出于一些既平常又深刻的原因,人类进步历程中最难克服的困难之一就是从错误中学习。医疗问题只是人类那漫长的 “逃避史” 中的短短一章。如果能直面这一点,不但医疗业会大有改观,商业、政治和人类生活的方方面面都会得到进步。📕 当工作能力受到质疑时,我们倾向于自我防卫。我们不愿相信自己是无能或愚蠢的。我们不愿在同事眼中变得不可信任。对于接受了多年教育、爬到了行业顶端的资深医生们来说,一旦把自己的失误公之于众,后果将不堪设想。而整个社会对错误的态度却截然相反。我们在自己犯错时忙着找借口,在别人犯错时却毫不留情。📕 “闭路循环” 指的是关于错误和缺点的信息被人为曲解或忽视,导致失败发生后无法进步;而 “开路循环” 则指向进步,因为有关错误的反馈信息得到了妥善的处理。📕 黑匣子思维”,对航空业以外的机构来说,这种思维模式与具体的黑匣子无关,它指的是一种对经常可以在失败后的总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。这种思维模式能指导人们建立一种机制和观念,让各行业从错误中学习,而不是被失败吓倒。📕 练习是为了能更好地从错误中学习,但同时又能减小犯错的代价:在比赛前的练习中犯错总比直接在比赛中犯错强得多。这对组织机构来说也一样。很多机构都会在推行新策略之前进行小规模试验(航空业和其他安全行业会用模拟设备进行演练)。我们在练习中失败的次数越多,学到的就越多,这样一来,在实际操作时就能一举成功。📕 在科学研究中,从失败中学习是一个重要的方法。哲学家卡尔・波普尔指出,正是凭借对自身错误的警觉和反应,科学才能保持进步。科学理论的发展方式通常是提出一种预言并对其进行验证,因此天生便容易遭到攻击。这看起来像是个弱点,但波普尔意识到,这其实是一个无法估量的优势。📕 闭路循环之所以存在,是因为人们拒绝面对失败或者推卸责任,但对伪科学来说,这是一个结构性问题。这类学说建立时,就被有意或无意地设计成不可能失败的结构。这对其追随者来说极具迷惑性。这类学说对世间万物都适用,但这也意味着它们永远不会有任何发展。

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              失败不是能力不足的证明,而是学习进步的机会

              2023 年读完的第 16 本书,今年为自己制定的读书计划是 “24 本+阅后输出”,打破 0,做 5%的改变。持续做自己认为对的事,其他都是副产品。      我一直以来的观点是:生活中 / 工作中是可以犯错的,不犯错的人要么就是没在做事,要么就是一直在做非常简单的事。书名《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错》,后半截标题戳中需求,副标题如果是 “我们如何从失败中学习”,大概率失之交臂了。      本书从医疗业及航空业对失败的态度之差引入黑匣子思维概念,用科学解释人类犯错的心理根源,阐述如何从失败中学习。      书中列举某个芝加哥小型邪教的预言失败后,其中一些信徒的信念变得更强了,他们重新解读失败等案例来说明认知失调问题,任何威胁到自尊的事都可能引发认知失调。书中列举泰森指出小布什 9.11 群星讲话并误导政治观点,实际是 “专业人士” 泰森产生虚假记忆。虽然经济学一直假设 “理性人”,只能说人类真的没有自认为的那么理性。总之,人可能因为各种原因犯错,也会因为不愿意承认错误找各种奇葩借口。大概 3 年前发生的一件事现在想起来还是觉得可笑,设计师 “陈述” 了助理量错尺寸的事实,助理解释说 “我当时不是用这把尺量的”,这真的可以说是没有过脑的解释了。      哈佛商学院的一份报告显示,企业管理人员认为,在其组织经历的失败中,仅有 2%~5% 是 “真正应该谴责某个人的”。但当被问到在这些错误中有多少以 “谴责某人” 为处理办法,他们承认,这一数字在 “70%~90%”。欢迎来到真实世界~可能正是因为真实世界解决错误如此简单粗暴,导致更多人无法正确面对错误,进而造成更大损失。所以,面对错误如何反应就成了自己的功课。      “11 月奥斯卡” 事故,飞行员在高度紧张的环境下做了自己认为应该做的事而被送上法庭,最终自杀。从调查资料来看,飞行员的表现或许不够完美但是谁能保证 “每位飞行员都完美?”,我们能保证的是从系统从结构降低出错概率的切实措施。比如检查清单,比如差别按钮等改良。      关于如何从失败中学习,心态上要摆正,不要被过强的自尊心干扰,“嘴强王者” 真的渣渣;设立机制,创造允许失败的文化氛围;以失败为基础的方式提前做预演比如 “死前验尸法”。      失败不是能力不足的证明,而是学习进步的机会,是你自己的错题本,不要痛恨损失固化,那多半会让你损失更多。不应该害怕失败,在同一个坑里摔倒两次更可怕,摔倒两次还觉得坑追着你跑的最可怕。

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                Learn from mistakes

                《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错》—— 读后感这是一本在得到听书里被解读过的书,当时并没有留下什么印象,直到最近徐老师的推荐,才让我打开了这本书。本书一开始,从一个医疗事故引出对于医疗事故和航空事故的思考。医疗行业 / 航空业对于失败有着截然不同的对待方式,前者对于一些人为的失误,表现得讳莫如深,而后者则是会借助对黑匣子的解密,进行深入彻底的分析和反思,最后将预防措施共享给所有的航空业部门,从而最终实现了航空业安全水平的长足进步。接下来,作者分析了人类为什么会采取这种忽视甚至掩盖的方式,来应对自己犯下的错误。这其中最大的问题就是认知失调,费斯汀格提出的 “认知失调”(cognitive dissonance),指出当我们的信仰受到挑战时,我们的将会内心感受到不安。费斯汀格的伟大成就在于证实了认知失调是一项根深蒂固的人类特性。我们越笃信自己的判断,就越容易对质疑这些判断的证据进行认知上的修正。这很好地解释了为什么有那么多的资深的医生或其他行业的专家,会去掩盖自己的错误,特别是一些人为的可简单避免的错误。这样的一种 “认知失调” 在司法部门也同样存在,这也造成不少的冤假错案,即使是证据充分,法官也会拒绝接受曾经的 “误判”。从失败中学习是推动人类进步的底层动力,不管是人类社会还是自然界,排除错误的选项,用累进的机制促进演化才是快速进步的方式。我们把世界想象得太简单,这种思维方式会阻碍我们的进步。所以,问题不在于我们犯的错,而在于我们该如何从失败中学习?书中给了三条建议首先,不要被过强的自尊心干扰。第二点,设立机制,减少对他人错误行为的谴责,创造允许失败的文化氛围。第三点,用以失败为基础的方式提前做预演。出版后记对全书作了一个简要的回顾:“失败是成功之母” 的道理人人皆知,但在实际生活中,人们又是如何看待和对待失败的呢?作为一名退役运动员,马修・萨伊德对失败与成功、错误与改进之间的关系有着充分的认识。他从医疗失误入手,对比得出了这种随处可见的悲剧与航空业界重大事故之间最大的不同 —— 错误和失败能对行业制度的改善起到多大的促进作用。他指出,在多种因素作用下,这两类行业对待失败的不同态度,导致医疗业在闭路循环中裹足不前,而航空业却能从每一次过失中吸取教训,不断提高整个行业的安全性,他将讨论扩大到司法、政治和商界,表明人类正是因此而进步的。萨伊德还分析了给失败笼罩上阴影的谴责文化。失败后不探究教训而是狂热追责的倾向,以及对这种文化的恐惧,让人们更难以正视失败的事实。与此相对,在失败发生后积极寻求改善、拥有极强复原力的成长型文化,是如今创业精神引领经济发展的市场现状最需要的。无论是针对社会发展还是日常生活,这本书的现实意义可以延伸到当今世界的每一个角落。

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                  本以为只是类似精益思想的持续改进,或是成长型思维,实际比这个内容还多,书中有正面有反面,比如持续改进的反面 —— 突破性创新,失败总结教训的反面 —— 问责…

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                    脆弱的自尊心限制了我们成长

                    生活中听了太多天才的故事。以显得我们不是很愚蠢,我们的自尊心把我们也伪装成了天才,或者至少不要显得那么愚蠢。这就是我们不愿意承认错误的根本原因。天才的故事之所以这样的多。有两个原因,一是因为特殊,所以故事听起来才更加生动。二是我们本身喜欢听天才的故事,一份付出,一份收获而言,我们更喜欢不劳而获,我们希望自己就是那个不劳而获的天才。不管你愿不愿意承认,至少我曾经无数次幻想过。        对于成功,我们永远不可能准备好。所谓的准备好再行动,我还听过更好的解释叫资源诅咒。也就是说一件事情你有足够的资源反而成为行动的诅咒。人生就是这样的,因为有了足够的资源,我们就错过了趁早犯错的机会,任何一项微小的错误都可能全盘皆输。我们永远不可能准备好,有个想法立即出发,在行动中不断改进。即使是方向正好相反,只要我们不断的修正,这也是最快到达终点的方法。

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                      例子真多

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                        分析有点片面

                        是在每天听本书听完了这本书啊,觉得分析和推导上有一点片面吧。先从这个错误的透明度来说:航空业的错误所造成的结果比如说空难都是有目共睹无法掩藏的,非常透明;但是医疗行业呢,其实对医疗事故的,透明性就很难去保证,如果医生或者医院不公布,其实患者是几乎无从知道的。其次从责任方来说:空难中基本上同机同航班的这个基础层,机组工作人员基本上是一同遇难了。而医疗行业本身在诊断和治疗的过程中,对一些复杂的病症就有一些试探性的治疗,这个是没有办法避免的;,医疗事故发生后,医生和医疗小组成员都还面临着继续自己的职业或者这个周围社会人群的批判的压力。第三可能就是目前这种医患关系已经是非常容易对立和对抗了啊,正常过程中的一些错误一旦被公布,也会被放大处理。不过不知道医院是不是可以引入保险制,和第三方的一些评估机构,那么一旦被认定为医疗事故,由第三方来评估这个事故责任分配,赔偿金都是由保险公司来谈,而不要把医院带入这种非常漫长的纠纷里面。

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                          值得认真学习的一本书

                          历史的进步源于对错误的宽容和相信,每一位先知和圣贤都会犯错的机会,承认它、接纳它、改造它,最终会创造一个新的世界。

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                            从失败中学习

                            1. 从大脑、个人、集体和体制等层面上看,失败都是学习的途径,有时还是唯一的途径。2. 从失败中学习要克服认知失调,人很难接受自己的失败,特别是在公开场合。3. 为什么市场经济优于计划经济?因为市场产生的大量失败会被当做经验,人们会利用失败进行改进。

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                              力荐对失败的态度:面对失败我们是从失败中学习还是为自己的过错找理由;这里有关认知失调,人是自私自利的,大部分时候都在为自己过失找各种理由,但进步是不断从失败中学习,我们不要藐视失败,掩饰失败,粉饰失败,不要错失从失败中学习的宝贵机会。人生应该有大目标 + 具体可实施的最小可行计划,不断试错,不断成长。试错的过程中不要带有主观的批评,而应该先调查事情的原因,再来定夺当事人的对错,不问过程,会给当事人造成二次伤害,不要因小失大。拥抱失败,创造不畏失败的成长行思维。

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                                对错误的认知

                                人与人的不同之处在于认知,那么对于错误的认识及认知才是如何正确的去做自己认为对的事。很有感触,也收获满满,很棒,推荐

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                                  改变思维模式,改变世界的开始

                                  飞机是这世界上最安全的交通工具,它的事故率仅为 0.002%。这样高的安全系数得益于它有一套完善的安全预防体系,其中最为重要的安全措施就是黑匣子设施。当飞机发生故障或事故时,找到黑匣子,从中读出记录的各种数据,能够帮助技术人员分析飞机出现故障或失事的原因。从错误学习,避免下次错误的产生,这就是黑匣子思维。失败是成功之母,道理浅显易懂。然而在现实生活中能应用这这样的思维方式去解决问题的人几乎是少的可怜。比如医疗领域因医生意外的事故死亡事件,仅以美国为例,美国医生意外杀死患者比枪手多 9 000 倍 ,是死亡的第三大原因。引起死亡每年约 400 000~440 000 人。这相当于每天都在 4 架左右的飞机坠毁,你会做何感想?为什么航空领域和医疗领域在安全事故方面会有如大到无法想象的差异,作者马修・萨伊德在本书中做了详细的分析说明,其中最主要的原因来自于两个领域对失败和错误抱着截然相反的两种态度。航空领域知错善改,认真分析错误产生的原因,不放过一丝一毫的。而医疗领域完全就不是那么回事,对待错误的态度是掩盖,遮掩,推卸责任,固执己见,认知失调。所以结果就可想而知了。为一名退役运动员,马修・萨伊德对失败与成功、错误与改进之间的关系有着充分的认识。他从医疗失误入手,对比得出了这种随处可见的悲剧与航空业界重大事故之间最大的不同 —— 错误和失败能对行业制度的改善起到多大的促进作用。在失败发生后积极寻求改善、拥有极强复原力的成长型文化,是如今创业精神引领经济发展的市场现状最需要的。无论是针对社会发展还是日常生活,这本书的现实意义可以延伸到当今世界的每一个角落。

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                                    理性看待失败

                                    失败成功得失关新解,不要惧怕失败,善于从失败中学习,修正累计适应,调整。

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                                      消除失败的概念,只保留尚未成功的状态。

                                      成功只是一种偶然,失败才是一种常态。在面对失败的时候,我必须要重新定义失败的概念了,甚至在必要的情况下,消除失败的概念。这里我想到了看小说希灵帝国时,希灵使徒面对失败的态度了。“我们没有失败的概念,只有一种尚未成功的状态”

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